Amasra’daki maden ocağında yaşanan patlamaya ait Vilayet Emniyet Müdürlüğünce hazırlanan ve Bartın Cumhuriyet Başsavcılığına sunulan 270 sayfalık fezlekenin detayları ortaya çıktı.
Fezlekede, patlamadan yaralı kurtulan madenciler ve yakınları, birebir ve başka vardiyalarda çalışan madenciler, hayatını kaybeden madencilerin yakınları ile kuşkulu ve patlamada kusuru görülenlerin ortalarında olduğu 350 kişinin sözleri ile kontrol raporlarının sonuçlarına yer verildi.
Tüm sensörler devre dışı kaldı
Olay günü saat 17.56 prestijiyle ocak içindeki (CH4-27) kod numaralı metan gazı yoğunluğunu gösteren sensörün ölçüm kıymetlerinde artışın başladığı (0.71), saat 18.09’a kadar artışın istikrarlı biçimde devam ettiği (1.69), saat 18.10 prestijiyle sensör kıymetinin 0.00 düzeyine indiği aktarılan fezlekede, bunun sonrasında patlamanın tesiriyle tüm sensörlerin devre dışı kaldığının anlaşıldığı belirtildi.
Fezlekede, kömür üretimi için dinamitle denetimli patlatma yapıldığı vakit ortamda ani karbonmonoksit gazı artışının olduğu anlatılarak, dinamit patlaması sonucunda ortama birebir anda metan gazı ve karbonmonoksit salındığı değerlendirildiği kaydedildi.
‘Arızaya karşın üretim vazifelilerinin ocağa indiği anlaşılmıştır’
Fezlekede, “Merkezi Gaz İzleme Defteri”nde 13 Ekim P1 (00.00-08.00) vardiyası vazifelilerinin “CH4-20 -300/350 Nefeslik çıkışı sensör arızası verdi, bilgi alınamıyor.” biçiminde açıklamalarının bulunduğu, ilerleyen vardiyalarda bu arızanın giderildiğine dair rastgele bir açıklamanın bulunmadığının tespit edildiği, en yakın havalandırma vantilatörlerinin birisinin kâfi çalışmadığının ve 2 pahasının altındaki vantilatör kıymetinin pak havayı gönderme kapasitesinin olmadığının beyanlardan anlaşıldığı anlatıldı.
Üretim vazifelilerinin, 08.00-16.00 vardiyasında arızayı merkez izleme sistemine bildirdiği lakin bu vardiyada iş güvenliği tedbirleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığının anlaşıldığı vurgulanan fezlekede, “16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya karşın üretim vazifelilerinin ocağa indiği, elektromekanik ve tamir tarama vazifelilerinin arızaları gidermediği ayrıyeten zarurî hale getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu sürecinin hala yerine getirilmemiş olduğu anlaşılmıştır” tabirine yer verildi.
Belirtilen konulardan sorumlu şahısların vazifelerini ihmal ettiklerinin değerlendirildiği aktarılan fezlekede, 14 Ekim’de saat 17.52 sıralarında lağım (dinamit patlaması) gerçekleştirildiği, ardından saat 18.09’da metan patlamasına müteakip ölümlerin yaşandığının anlaşıldığı kaydedildi.
“Zafiyet ve ihmal noktası…”
Her türlü metan yükselmesinin; takip, kıymetlendirme ve tahlile tabi tutulması gerekirken, sıradan bir olay üzere karşılandığının görüldüğü bilgisine yer verilen fezlekeye, şöyle devam edildi:
Sadece yüzde 1 (ikaz) yüzde 1,5 (alarm) ile sonlarına bakarak dinamit patlatması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve kararı dışında yapılması, her olayın maden kültürü ve tekniği içinde kıymetlendirilmesi ve tahlil edilmesi gerekirken olağan bir taş kırma süreci yahut inşaat süreci üzere personellerin karar ve gereksinimlerine bırakılması, başlı başına zafiyet ve ihmal noktasıdır.
“Her adımı ölçülere dayalı mevzuat düzenlemelerine karşın incelenen olayda bir tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan kelam etmek mümkündür.” sözü yer alan fezlekede, maden çalışanlarının, oksijen maskesi takma eğitimini almadıkları halde kağıt üzerinde almış üzere gösterildiklerinin anlaşıldığı belirtildi.
“Göstermelik önlemler alınmış”
Ocak içerisindeki havalandırma sisteminde arızaların bulunduğuna, bunların vaktinde giderilmediğine işaret edilen fezlekede, vardiyalarda misyonlu mühendis ve şef statüsündeki işçinin ocağa inmedikleri, kimi işçinin ise ocağa inmedikleri halde ocağa inmiş üzere gösterildiklerinin belirlendiği anlatıldı.
Fezlekede, “işletmede yapılan denetlemeden evvel haber geldiği, göstermelik önlemlerin alındığı, üretimin artırılması için baskı yapıldığı ve yapılacak tamir ve tadilatın bu sebeple ertelendiği, ocağa çalışmaya inen çalışanın kendi lambalarının dışında diğer çalışanların (yetkili/madenci) lambalarını da indirdikleri ve ocak içerisinde bulunuyorlarmış üzere gösterdikleri”nin anlaşıldığı aktarıldı.
Gaz izleme merkezinde bulunan, ocak içerisiyle yapılan eski tarihli dahili telefon kayıtları incelendiğinde birebir bölgede lağım çalışması yapıldığında metan düzeyinin ikaz/alarm düzeyine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen metan birikiminin olduğu tabir edilen fezlekede, “Bu bölgenin metan birikimi açısından problemli olduğunun bilinmesine karşın gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmıştır.” bilgisi yer aldı.
Havalandırma vantilatörü pahaları 355 kere alarm vermiş
Fezlekede, havalandırma vantilatörü bedellerinin, 13 Ekim saat 23.43 ile 14 Ekim saat 18.49 aralığında 355 sefer alarm (0mm/s-1mm/s) düzeyini gösterdiği vurgulandı.
Maden ocağındaki faaliyetlerin yönetildiği “izleme merkezi”nde ocak içerisiyle telsiz ve telefon haberleşmesinin, gaz sensörlerinin takibinin yapıldığı, mevzuat gereği merkezde en az iki vazifeli bulunması gerekirken, bir vazifelinin bulunduğu aktarılan fezlekede, olay günü izleme merkezinde çalışan bir vazifelinin, haberleşme aygıtları ve gaz sensörü izleme datalarını bir ortada takiple kullanamadığı/kullanmasının mümkün olmadığı, gerekli işçi planlamasının yapılmamasının yönetimsel zafiyet ve ihmal olduğunun anlaşıldığı kaydedildi.
“Kaçınılmaz kıldı”
Fezlekede, şu tabirler yer aldı:
Amasra Kömür İşletmeleri Kuruluşunun genel işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden bahsetmek mümkündür. Kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin tüm işletmeyi uzunca bir müddettir disiplinsiz bıraktığı, bilhassa iş sıhhati ve güvenliği açısından bir vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır. Çalışanın ehil ve norm takıma uygun olmaması, hatta kuruluşta 43 yıldır misyonlu olan müdür yardımcısının iş hayatı boyunca yer altına hiç girmediğini beyan etmiş olması ve gibisi birçok bahis, ihmaller zincirini oluşturmuştur. Ayrıyeten yönetimsel zafiyet ve ihmalin en risk oluşturan kısmı ise iş güvenliği için gerekli tahlillerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama olayını kaçınılmaz kılmıştır.
